| 申诉需知:1.证件号码,申诉依据的照片必填 (有效证件或社保卡照片其一)。 2.其他选项为需要修改的内容(修改姓名需提供有效证件照片以便验证证件号码与姓名是否一致,修改就诊卡号需提供就诊卡照片)。 3.如特殊情况请备注说明,并提供相关证明照片。 |
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| 证件号码 | * 需要申诉的证件号码 | |
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| 真实姓名 | 请输入您的真实姓名 | |
| 账户新密码 | 填写您的密码、密码至少包含:大写字母,小写字母,数字,特殊字符中的三种,长度8-20 | |
| 确认新密码 | 请再输入一次密码 | |
| 新就诊卡类型 | 请选择您的就诊卡类型 | |
| 新就诊卡号 | 请输入您的就诊卡卡号 | |
| 新手机号码 | 对您使用本站相关服务进行短信提醒或直接联系 | |
| 申诉原因 | ||